1．您芳龄几何？

A. 20岁以下

B. 20-25岁

C. 26-29岁

D. 30-35岁

E. 35岁以上

2．您的体重指数超标吗？

A. 过瘦(<20)

B. 适中(20-24)

C. 偏重(24-29)

D. 肥胖(29-34)

E. 过度肥胖(>34)

Tips：身体质量指数（BMI）=体重（kg）除以身高（m）的平方

3. 您生活和工作压力如何吗？

A. 没有压力

B. 轻微压力

C. 中度压力

D. 压力较大

E. 压力非常大

4．您的月经正常吗？（可多选）

A. 月经量很多

B. 经量少、稀或经常闭经者

C. 周期不规律，时长时短

D. 周期较短

E. 周期较长

F. 月经正常

5．您来月经会有不适反应吗？

A. 没有明显不适或有稍微腹痛感

B. 经期常有腹痛、头痛等，需靠药物缓解

C. 严重腹痛、头痛或晕厥

6．您的性生活频率怎么样？

A. 每月1次或少于1次

B. 1-2次/月

C. 1-2次/周

D. 3-4次/周

E. 4次/周以上

F. 没有性生活

7．您使用体外射精、避孕药、危险期避孕套吗？

A. 没有使用过

B. 偶尔使用

C. 经常使用

8．您感染过宫颈炎、阴道炎或盆腔炎吗？

A. 从来没有

B. 感染过轻微炎症

C. 炎症严重

9．您有过妇科手术史或（自然、人工）流产史吗？

A. 从来没有

B. 1次

C. 2-3次

D. 3次以上

10.您的家族有过不孕、自然流产或胎儿畸形、智力低下的例子吗？

A. 从来没有

B. 祖父母有过

C. 父母有过

D. 兄弟姐妹有过